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Fraudes contra operadoras de saúde crescem com avanço da telemedicina

A telemedicina ganhou força durante a pandemia e o número de consultas online quintuplicou nos dois últimos anos.

Estimativas dão conta de que as 5 maiores operadoras do país realizaram em média 1 milhão de consultas online cada durante 2021, o que levou à aceleração da transformação digital no setor. Além dos pesados investimentos em tecnologia para atender às novas demandas, o segmento ainda sofre com o aumento dos custos provocado pelo crescimento dos pedidos de reembolso e fraude.

De acordo com Daniel Gusson, Head Comercial de Seguros da Neurotech, antes havia uma burocracia que desestimulava o pedido de reembolso, feito via carta para a sucursal da empresa.

“Agora tudo é feito de forma online, o que facilitou o processo e fez crescer o número de solicitações bem como as possíveis fraudes”, afirma Daniel.

 Em 2021, o número de pedidos de reembolso deu um salto e, em média, 3 milhões pedidos de reembolsos geram mais de R$ 2 bilhões em custos para o grupo das 5 maiores seguradoras. O valor médio de reembolso fica em torno de R$ 750,00.

Em 20% do total de pedidos é identificado algum tipo de fraude atualmente. Mas o percentual pode se aproximar de 60% quando é realizada uma apuração mais eficaz através do uso de inteligência artificial.


Com solução Neurotech, a identificação de abusos e fraudes foi 2,7 vezes maior


O sistema de inteligência artificial é responsável por automatizar operações, consultar e combinar dados internos e externos – de fontes públicas e privadas –, como DataSus, ANS, entre outras centenas de autorizadas disponíveis, lançar mão do Big Data e segmentá-las de acordo com as políticas pré-definidas pela empresa que adotou a tecnologia.

A partir desta análise, o pedido recebe um score de fraude.

Quanto mais elevado for o score, maior é a probabilidade da solicitação apresentar alguma irregularidade. “Entre os 10% dos pedidos de maior score, 92% apresentaram um item com fraude detectada pela auditoria”, explica.

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As fraudes envolvem casos como emissão de duas ou mais notas fiscais para que o reembolso seja total, alteração do valor do recibo para um reembolso maior e casos em que o beneficiário permite que outra pessoa utilize seu plano.

“Essas irregularidades são um dos principais problemas enfrentados pelas operadoras e as formas de fraudar são constantemente atualizadas. De maneira geral, nossa experiência ajuda a atuar na prevenção”, diz Gusson.


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