Reunimos aqui tudo o que você precisa saber sobre a atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela ANS. Fique por dentro!
A atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impacta usuários e operadoras do setor de diferentes formas. Ou seja, é um assunto importante para que ambas as partes compreendam os critérios que envolvem o processo.
Quais são os impactos das mudanças para clientes e estabelecimentos? Por que é essencial que ambos estejam por dentro do tema? Reunimos aqui tudo o que você precisa saber a respeito disso.
Siga conosco e descubra a relevância das modificações, o que determina, ou não, a inclusão ou retirada de procedimentos no rol, e quais são os efeitos perante aos beneficiários e às instituições. Boa leitura!
Importância da atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória
O rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS é a diretriz que estabelece quais consultas, exames, cirurgias e tratamentos devem ser disponibilizados pelos planos de saúde aos clientes. Na prática, destaca qual é a cobertura assistencial mínima a ser oferecida às pessoas, de acordo com o (produto) contratado: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) ou odontológico, por exemplo.
Assim, o rol desempenha um papel fundamental no que se refere à padronização dos serviços mínimos oferecidos ao público. Somado a isso, assegura o acesso a diversas soluções de saúde, essenciais para o bem-estar e a qualidade de vida da população brasileira.
Critérios para inclusão e exclusão de procedimentos
A atualização do rol de procedimentos com cobertura obrigatória ocorre a partir de critérios técnicos de eficácia de determinados tratamentos. Em síntese, podemos destacar que a agência atua sob duas vertentes:
Eficácia do tratamento
Esse ponto é primordial para determinar que os serviços oferecidos aos pacientes venham a garantir bons resultados. A incorporação de novos tratamentos passa por etapas prévias onde é possível comprovar, por meio de estudos clínicos, os resultados desses novos tratamentos (e também em quais situações/casos serão bem aplicados e capazes de assegurar os melhores desfechos).
Nenhuma dessas etapas pode ser subestimada. Ao contrário, os estudos e as pesquisas são de extrema importância para garantir a segurança dos novos tratamentos e tecnologias a serem aplicadas para cada caso.
Impacto financeiro
Aqui, são levados em consideração os custos necessários para a inclusão dos novos tratamentos e procedimentos, já que a carga de investimentos das instituições pode aumentar consideravelmente diante de mudanças no rol. Nesse ponto, é essencial avaliar o quanto uma nova tecnologia, procedimento ou medicamento irá custar para o sistema como um todo, já que os recursos financeiros são finitos e limitados.
Além disso, é importante ressaltarmos que o acréscimo de custos sem que haja uma previsibilidade orçamentária pode impactar negativamente na sustentabilidade do sistema.
Impactos da atualização do rol de procedimentos para os beneficiários
Entre os dois principais efeitos sentidos pelos usuários dos convênios médicos, estão:
Acesso a coberturas ainda mais abrangentes;
Possibilidade de tratar-se com medicamentos e tratamentos inovadores obtendo melhores resultados clínicos.
Impactos para o setor de saúde suplementar
Para os operadores, os impactos também são diversos. Eles se referem à disponibilidade e à oferta através de sua rede de prestadores e, sobretudo, a questões financeiras, uma vez que a inclusão de novos procedimentos pode acarretar aceleração no crescimento de seus custos assistenciais.
Esse ponto é de extrema relevância, já que o crescimento nas despesas médico-hospitalares além do previsto pode causar um desequilíbrio considerável. Assim, entra em cena a necessidade de reajustes das mensalidades adicionais, a fim de garantir a cobertura assistencial previamente determinada.
Costumamos dizer que a saúde não tem preço, mas é imprescindível que as operadoras tenham previsibilidade e garantia de que os prêmios arrecadados serão suficientes para fornecer a melhor medicina possível, com abrangência, eficácia e sustentabilidade.
Importante: após a incorporação dessas novas tecnologias ao rol, cabe à operadora monitorar e avaliar os impactos de forma diligente, tanto para garantir a oferta e estar em linha com a nova regulamentação vigente quanto para mensurar impactos nos seus custos assistenciais. O monitoramento das operações e custos assistenciais por meio da análise inteligente de dados pode apoiar fortemente os estabelecimentos na detecção de impactos e de desvios não previstos, fazendo rápidas adequações para manter a sustentabilidade empresarial.
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