A gestão financeira no setor de saúde é um dos desafios mais complexos para operadoras e hospitais.
Considerando que a precisão é importante tanto para a sustentabilidade econômica quanto para a qualidade do cuidado, o processamento de contas médicas representa um gargalo operacional significativo.
A tradicional análise manual, dependente de amostragens limitadas e sujeita a erros humanos, já não é suficiente para conter as perdas decorrentes de inconsistências.
Neste artigo, você vai descobrir como a otimização da análise de contas médicas por meio de dados únicos e inteligência artificial está se tornando o divisor de águas para organizações que buscam eficiência, controle e uma visão estratégica sobre seus gastos.
Índice
Um processo meticuloso de examinar, item por item, os valores cobrados por hospitais, clínicas, laboratórios e demais prestadores de serviços de saúde.
Trata-se de uma atividade que visa assegurar que os valores faturados estejam em conformidade com o contrato estabelecido, com os procedimentos efetivamente realizados e com as tabelas de referência acordadas.
Mais do que uma simples verificação matemática, essa atividade envolve a checagem de uma vasta gama de informações, desde a correlação lógica entre diagnóstico e tratamento prescrito até a conferência de materiais e medicamentos utilizados, bem como a quantidade correta.
O objetivo final é validar a integridade financeira de cada conta hospitalar, garantindo que a operadora ou o hospital pagador esteja remunerando apenas por serviços legítimos, necessários e precificados corretamente.
Embora frequentemente usados como sinônimos, são estágios complementares, porém distintos no fluxo de trabalho.
Uma triagem inicial de 100% das contas hospitalares que entram no sistema. Pode ser realizada de forma preventiva (pré-aprovação) ou corretiva (após o pagamento).
Nesta fase, são identificadas inconsistências evidentes, como erros de cadastro, duplicidades e cobranças por procedimentos não cobertos pelo contrato.
Muitas vezes ativada pela própria análise. Ela é acionada quando uma conta ou um conjunto de contas apresenta indícios de irregularidades que demandam um exame minucioso por parte de um auditor especializado.
Essa é uma etapa de contestação formal, onde se reúne a documentação necessária (prontuários, laudos, etc.) para embasar o questionamento junto ao prestador.
Em resumo, a análise é o filtro inteligente que direciona os esforços de auditoria para onde eles são realmente necessários, otimizando o tempo da equipe e maximizando a recuperação de recursos.
A implementação de um processo de análise de contas vai muito além de "encontrar erros". Seus objetivos são estratégicos e impactam diretamente a saúde financeira da organização.
Identificar e rejeitar cobranças indevidas é a forma mais direta de gerir recursos com eficiência. Estima-se que inconsistências em contas médicas representem perdas de até 19% do faturamento total de uma operadora, como apresentamos neste vídeo:
A detecção de padrões suspeitos, como a realização excessiva de exames desnecessários ou a cobrança por procedimentos de alto custo sem a devida justificativa clínica, é fundamental para coibir más práticas.
Ao verificar a correlação entre diagnóstico e tratamento, a análise assegura que os pacientes estão recebendo o cuidado mais adequado, evitando a medicina defensiva ou a subutilização de serviços.
Um processo de verificação transparente e baseado em dados concretos facilita a negociação e o alinhamento com hospitais e clínicas, criando relações mais saudáveis e sustentáveis.
Garante que os pagamentos estejam de acordo com a legislação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e demais normativas do setor.
O modelo tradicional de análise, baseado em amostragens e revisão manual, está sendo rapidamente superado.
Para entender melhor essa transição, recomendamos a leitura do nosso artigo "Capital estratégico dos dados: o diferencial competitivo na saúde suplementar".
As novas tendências apontam para:
Ao invés de auditar uma amostra aleatória, a tecnologia permite analisar 100% do volume de contas para que nenhuma inconsistência passe despercebida.
Utiliza algoritmos de Machine Learning para prever, com base em dados históricos, quais contas têm maior probabilidade de conter erros, permitindo uma priorização inteligente do trabalho dos auditores.
Capacidade de "ler" e interpretar laudos e prontuários em texto livre, cruzando essas informações com os itens cobrados para identificar discrepâncias.
Utilização de Robotic Process Automation (RPA) para tarefas repetitivas, como checagem de cadastro e duplicidades, liberando os profissionais para atividades de maior valor.
Ao centralizar informações de fontes diversas (contas, prontuários, cadastros, histórico de sinistros) em um único repositório, é possível aplicar algoritmos avançados para identificar padrões e anomalias que seriam invisíveis ao olho humano.
Um sistema inteligente é capaz de:
Analisando o histórico, o sistema aprende o "padrão" de atuação do hospital ou médico, alertando para desvios significativos.
Cruzar dados para verificar, por exemplo, se a quantidade de exames de raio-X cobrados é compatível com o número de consultas com ortopedistas.
Sinalizar quando o valor cobrado por um determinado procedimento foge significativamente da média de mercado ou do praticado por outros prestadores da mesma região.
Nossa plataforma é projetada para avaliar a probabilidade de inconformidades de forma granular, seja na conta como um todo ou em itens específicos. Isso possibilita a identificação proativa de desvios de frequência e custos decorrentes de diversas fontes.
A solução de análise processa milhares de variáveis, fornecendo às operadoras ferramentas decisivas:
Cada conta recebe uma pontuação que indica sua probabilidade de conter erros e inconsistências. O modelo permite que a equipe de auditoria priorize sua atuação nas contas de maior risco, maximizando o retorno sobre o investimento (ROI) do departamento.
Identificamos automaticamente variações significativas em relação a padrões históricos, contratuais e de mercado. Um aumento súbito na cobrança de um procedimento específico por um prestador é imediatamente sinalizado.
Classificamos os prestadores com base no perfil de risco, permitindo que a operadora tome decisões fundamentadas sobre a rede credenciada, desde a renegociação de contratos até o descredenciamento, quando necessário.
Unimos o melhor da tecnologia ao conhecimento humano especializado. Contamos com uma equipe experiente e um profundo conhecimento do mercado de saúde que nos possibilita entender as nuances e complexidades do seu negócio.
Desenvolvemos soluções baseadas nos mais altos padrões de segurança e integridade para o processamento de dados, além de garantirmos que suas informações sejam tratadas com total confidencialidade.
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