O setor de saúde suplementar ainda enfrenta obstáculos em todas as frentes de atuação. Não há dúvidas de que as fraudes são as maiores inimigas das operadoras que priorizam eficiência e sustentabilidade financeira em suas atividades.
Para gestores de operadoras de saúde, diretores financeiros e times de compliance, o desafio vai além da simples detecção da fraude. Trata-se de criar uma barreira proativa, inteligente e escalável que proteja o negócio, preserve os recursos e assegure a qualidade do serviço aos beneficiários.
Mas como se proteger quando as ameaças surgem de todos os lados? Neste artigo, você vai saber como as soluções antifraude para saúde baseadas em inteligência de dados orientam a tomada de decisão para que líderes possam otimizar os processos e operações. Confira!
Índice
Este é um segmento que opera em uma intersecção delicada entre fornecer o cuidado humanizado com todos os clientes e manter a qualidade da gestão em meio ao alto volume de processos.
As perdas financeiras decorrentes de condutas fraudulentas, desperdícios e mau uso de recursos comprometem a viabilidade econômica das operadoras e impactam os valores das apólices para todos os beneficiários.
Estudos e experiências de mercado indicam que o percentual de desperdício devido a essas práticas é alarmante.
Para se ter uma dimensão clara desse desafio, assista ao Neurocast no qual Frederico Cruz, Gerente de Operações de Processamento e Pagamentos de Sinistros e Auditoria na Saúde Petrobras, detalha os fatores que pressionam os custos assistenciais em cerca de 19% e criam barreiras significativas à sustentabilidade:
Lidar com algum aspecto isolado não parece ser um grande problema. Mas numa guerra, ninguém entra sozinho. Quando se tem a junção de outros fatores e ações mal intencionadas, o risco da operadora ter prejuízo aumenta significativamente.
Estes são os principais obstáculos enfrentados por operadoras:
Milhares de reembolsos, autorizações e contas médicas geram um fluxo massivo de informações que nem sempre estão estruturadas e são impossíveis de serem auditadas manualmente com eficácia e agilidade.
As táticas evoluem rapidamente, tornando obsoletas regras estáticas e verificações sem a ajuda de tecnologias avançadas.
Fraudes colaborativas entre profissionais, prestadores e até beneficiários são particularmente difíceis de identificar.
Muitas vezes, as áreas de autorização, reembolso, faturamento e auditoria trabalham com sistemas desconectados, impedindo uma visão holística do comportamento do prestador ou do beneficiário ao longo do tempo.
A necessidade de agilizar a liberação de procedimentos e pagamentos para manter a satisfação do cliente pode conflitar com a minuciosa análise necessária para prevenir irregularidades.
Entender os mecanismos é o primeiro passo para desmontá-los. Essas são algumas práticas recorrentes na realidade das operadoras.
A resposta a esse ecossistema complexo e potencialmente perigoso não está em mais pessoas ou outras regras.
Basta implementar a solução certa de inteligência de dados para ter funcionalidades proativas na palma da mão.
Uma plataforma bem estruturada de inteligência de dados atua de forma integrada em todos os pontos críticos da operadora. Os modelos preditivos auxiliam o fluxo de processos do começo ao fim.
Análise em tempo real do histórico do beneficiário, do prestador e do procedimento solicitado, cruzando dados para sinalizar solicitações atípicas ou duplicadas antes da liberação.
Soluções que empregam redes neurais avançadas permitem detectar em pouco tempo falsificações, adulterações e inconsistências em recibos e guias com precisão inatingível pelo olho humano.
A digitalização trouxe agilidade, mas também expôs novas vulnerabilidades. Indicamos a leitura do material "Como a IA pode reduzir abusos em reembolsos na área da saúde?", para uma melhor compreensão desse processo.
Análise de contas hospitalares contra protocolos clínicos e benchmarks do mercado, identificando excessos, upcoding e procedimentos não justificados.
Um sistema automatizado na rede credenciada é capaz de analisar antecedentes, suspeitas e riscos antes da incorporação à rede.
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