A digitalização vem avançando rapidamente no Brasil e no mundo, impactando diretamente setores essenciais, como o de autorizações prévias em planos de saúde. Com a chegada da Inteligência Artificial (IA) Generativa, o processo se torna mais ágil, seguro e transparente.
Mas como exatamente a IA está mudando essa realidade? Vamos explorar os principais desafios, soluções e benefícios dessa transformação tecnológica. - Veja também nosso Guia de Saúde que explica mais sobre o tema!
As autorizações prévias é o pedido formal feito por beneficiários e prestadores (médicos, clínicas ou hospitais) para confirmar a cobertura de exames, cirurgias ou tratamentos. Este processo segue o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021).
Entretanto, nem todos os procedimentos exigem autorização. Em casos de urgência ou emergência, a cobertura é imediata. Já nos casos eletivos, há uma verificação criteriosa da documentação e adequação às Diretrizes de Utilização (DUTs).
Todavia, tradicionalmente, essa análise é manual, o que pode tornar o fluxo lento, gerar atrasos no atendimento e, consequentemente, aumentar reclamações em canais como SAC e ouvidoria.
A RN 566/2022 publicada pela ANS já estabelecia prazos máximos de resposta ao beneficiário e atendimento às normativas vigentes. Mas a partir de 1º de julho de 2025, com a publicação na nova normativa, RN 623/2024, fica estabelecida a obrigação de devolutiva fundamentada - com justificativa técnica clara em caso de negativa.
Além disso, impõe a oferta de canais de comunicação acessíveis e resolutivos. Isso fortalece o compromisso com a transparência, o respeito ao beneficiário e a melhoria contínua na saúde suplementar. e impõe a oferta de canais de comunicação acessíveis e resolutivos.
A ANS estabelece prazos, regras e cobertura mínima obrigatória. Em julho de 2025, entra em vigor a RN 623/2024, que exige devolutiva fundamentada em caso de negativa e canais de comunicação acessíveis e resolutivos.
Alguns destes procedimentos são necessários envio de documentos comprobatórios e devem atender à regras específicas para que o procedimento seja validado. São chamadas de Diretrizes de Utilização, igualmente conhecidas como DUTs. Esta regulamentação traz mais segurança ao beneficiário à medida que funciona como um guia técnico‑normativo emitido pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso,são frequentes a realização de auditorias para garantir a conformidade dos processos das operadoras frente às normas da ANS.
Entre os maiores desafios no processo de autorização prévia, estão:
A Inteligência Artificial Generativa tem se consolidado como uma aliada estratégica na modernização do processo de autorizações. Modelos de linguagem avançados, como os Large Language Models (LLMs), permitem interpretar e analisar grandes volumes de informações com rapidez e precisão, possibilitando uma triagem mais eficiente das solicitações.
Com o uso de IA, as operadoras conseguem verificar automaticamente se os pedidos estão alinhados às Diretrizes de Utilização (DUTs), às regras de cobertura e se a documentação necessária está completa. A tecnologia é capaz de identificar rapidamente a ausência de documentos obrigatórios, permitindo respostas mais ágeis e reduzindo a necessidade de reprocessamentos.
Além disso, os recursos analíticos da IA contribuem para a identificação de inconsistências e padrões irregulares nas solicitações, colaborando para a prevenção de fraudes e o fortalecimento dos controles internos.
Essas tecnologias oferecem uma base robusta para tornar o processo de autorização mais ágil, seguro e confiável, com impactos positivos tanto na eficiência operacional quanto na satisfação dos beneficiários.
A Neurotech se destaca com sua solução Inteligência Artificial em Autorizações, uma plataforma que utiliza Inteligência Artificial Generativa para automatizar e otimizar o processo de autorizações prévias.
A tecnologia simula a análise realizada por especialistas humanos, preservando a humanização da relação entre operadora, beneficiários e prestadores. Consequentemente, a equipe é beneficiada com ganhos significativos de escala, agilidade e eficiência.
Com a solução, todos os envolvidos são beneficiados:
1) Para operadoras:
2) Para beneficiários:
A plataforma oferece mais segurança, confiabilidade e transparência na tomada de decisão, promovendo uma operação mais sustentável. Ela realiza o cruzamento inteligente de informações das DUTs da ANS com as regras específicas da operadora, emitindo pareceres com justificativa personalizada para cada caso.
Cada parecer é acompanhado de uma justificativa técnica clara, baseada nos documentos apresentados (como laudos, relatórios, pedidos médicos e termos de consentimento), garantindo rastreabilidade e alinhamento com as exigências de órgãos reguladores, prestadores e áreas internas da operadora.
Tudo isso acontece de forma fluida, sem depender de fluxos operacionais complexos ou longas implementações. A IA aplicada simula o raciocínio de um analista de regulação, tanto na validação dos requisitos clínicos quanto na incorporação automatizada de atualizações normativas.
Sendo assim, o resultado é um processo de autorização mais ágil, eficiente e sustentável, que impulsiona o desempenho operacional da operadora e melhora a jornada dos seus beneficiários.
A tendência é a integração total da IA no ecossistema de saúde, expandindo seu uso para auditoria de contas médicas, gestão de sinistros e prevenção de fraudes. E, por isso, a análise de diretrizes clínicas será ainda mais precisa e automatizada, tornando a saúde suplementar mais eficiente e sustentável.
O uso de modelos de linguagem avançados (LLMs) para interpretar diretrizes clínicas e critérios técnicos se expandirá. Com isso, viabilizará, por exemplo, o desenvolvimento de soluções inovadoras para processos que ainda não foram automatizados, com ganhos relevantes em agilidade, acurácia e eficiência em toda a cadeia da saúde suplementar.
Leve mais inteligência para o seu processo de autorizações
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