As fraudes contra operadoras de saúde no Brasil continuam sendo um desafio crítico. No entanto, dados recentes indicam uma possível mudança de rumo. Segundo a PwC Brasil, os golpes e abusos podem representar até 10% da receita anual das operadoras de planos de saúde, um número alarmante, mas que sugere melhora em relação aos 12% identificados em 2022 pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Palavras-chave foco: fraudes em saúde suplementar, planos de saúde, combate a fraudes, operadoras de saúde.
Com a evolução constante da inteligência artificial (IA), as operadoras estão elevando sua capacidade de detecção e prevenção de fraudes. A utilização de IA para análise comportamental e cruzamento de dados internos e externos permite identificar padrões suspeitos com maior precisão.
Além disso, modelos de IA generativa estão sendo integrados a processos como análise de contas médicas, autorizações e reembolsos, ampliando o escopo de atuação contra fraudes. Veja mais aqui em nosso episódio do Neurocast, com Frederico Cruz, da Saúde Petrobrás!
Durante e após a pandemia, o volume de reembolsos cresceu de forma expressiva. Um estudo da Mercer Marsh aponta que em 2023 os reembolsos representaram 14% das despesas assistenciais, comparado aos 9,5% em 2019. Esse aumento chama atenção para a necessidade de controles mais robustos.
Operadoras estão reagindo com planos que limitam reembolsos e o uso intensivo de tecnologias antifraude para este tipo de gasto.
De acordo com o relatório do SNS Insider, o mercado global de detecção de fraudes em saúde deve crescer de US$ 2,54 bilhões (2023) para US$ 15,36 bilhões até 2032, com um avanço médio de 21,66% ao ano. O Brasil segue essa tendência, com operadoras investindo em soluções integradas de segurança e análise de dados.
Combater fraudes exige uma abordagem integrada. Ferramentas de IA Multimodal, que cruzam textos, imagens, e dados estruturados e não estruturados, permitem uma análise mais profunda dos comportamentos de beneficiários, prestadores e demais agentes da cadeia de saúde.
Essa tecnologia traz não só agilidade na detecção, mas também assegura que beneficiários legítimos tenham seus processos validados de forma eficiente.
Um dos maiores riscos atuais é subestimar o avanço tecnológico dos próprios fraudadores. Por isso, a resposta do setor deve ser baseada nas tecnologias emergentes mais modernas e no uso de dados não acessíveis ao fraudador comum.
Com isso, cria-se uma inteligência decisória capaz de antecipar-se aos golpes, garantindo maior segurança ao sistema de saúde suplementar e sustentabilidade no longo prazo.
Se desejam entender mais sobre como a @Neurotech auxilia nesse e em outros desafios da jornada da sua operadora de saúde, entre em contato conosco aqui!
(*) Thiago Kovtunin é Head de Produtos de Saúde da Neurotech
