Por Thiago Kovtunin, Head de Produtos da Neurotech
O cenário da saúde suplementar no Brasil é de contínua contradição. Embora a sinistralidade média tenha apresentado melhora nos últimos meses, a sustentabilidade do setor continua enfrentando desafios estruturais.
A pressão existente no necessário balanceamento entre custo e eficácia médica é implacável, impulsionada por dois fatores principais: a importante incorporação de novas tecnologias e medicamentos, e a inflação médica, que historicamente supera a inflação geral do país. Ou seja, há necessidade de uma busca incessante por eficiência operacional e assistencial.
Mais do que registros administrativos, os dados se tornam instrumentos decisivos para compreensão de riscos, para a personalização de serviços e criação de vantagens competitivas sustentáveis, sem deixar de atender às exigências dos beneficiários na excelência na prestação de serviços.
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As operadoras já dispõem de informações valiosas, como dados do histórico de uso do plano de saúde, dados cadastrais, reembolsos, glosas e informações sobre a rede de prestadores. Esses elementos internos permitem compreender a dinâmica de custos e frequências, mas sozinhos apresentam limitações.
Quando enriquecidos com dados de fontes externas e públicas, como indicadores de governança empresarial, econômicos, ocupacionais e até de relacionamentos digitais, esses dados ganham uma nova dimensão, transformando-se em um ativo estratégico para tomada de decisão, principalmente quando combinados com inteligência artificial e, obviamente, atendendo às exigências da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
Por exemplo, é possível entender não apenas o perfil cadastral e histórico de uso dos planos, mas também cruzar informações criminais, financeiras, jurídicas e ainda de vínculos societários para qualificar melhor os prestadores, fornecedores, parceiros ou entender melhor o perfil dos beneficiários. Essa integração tem aplicações diretas em áreas críticas da saúde suplementar.
Na prevenção de fraudes, a análise criteriosa e ágil do cruzamento entre histórico do uso do plano e vínculos entre beneficiários, prestadores e intermediários podem revelar padrões suspeitos que indicam tentativas de enriquecimento ilícito, ou mesmo sinalizar que determinada pessoa é um “laranja” ou até vítima de redes criminosas.
A análise precisa ser feita com rapidez e rigor, justamente para separar de maneira justa quem de fato necessita de assistência médica, daqueles que buscam explorar “brechas” do sistema.
Avaliar hospitais, clínicas e profissionais com base em tempo de atividade, taxa de sobrevivência no mercado, governança, perfil dos sócios e histórico de reclamações permite negociar contratos mais sólidos e previsíveis, além de assegurar continuidade e qualidade no atendimento ao beneficiário.
A exposição georreferenciada também contribui para identificar sobreposição ou ausência de rede e otimizar a distribuição de recursos, tornando os serviços mais eficientes.
Na experiência do beneficiário, os dados também são transformadores. Ao cruzar informações de perfil de consumo digital com dados internos das operadoras, é possível personalizar jornadas de atendimento, oferecendo canais mais ágeis e adequados ao perfil de cada usuário.
Beneficiários com mais facilidade em lidar com tecnologia, por exemplo, podem ser direcionados para soluções digitais-first, enquanto outros perfis podem demandar um atendimento híbrido ou presencial.
Essa personalização reduz atritos e aumenta a percepção de valor, evitando, inclusive, que uma jornada de acompanhamento de saúde seja interrompida, o que poderia agravar uma eventual comorbidade e impactar a sinistralidade, cenário este negativo para todos os envolvidos.
Os benefícios são tangíveis:
Operadoras que conseguem estruturar essa inteligência de dados internos e externos consolidam um relacionamento mais saudável com prestadores, corretores, estipulantes e beneficiários e aumentam a previsibilidade dos riscos.
O cumprimento da legislação, em especial da LGPD, exige anonimização a depender da aplicação e rígida governança de acesso às informações sensíveis.
A integração de múltiplas fontes demanda infraestrutura tecnológica robusta, como data lakes bem estruturados e variáveis pré-consolidadas. Além disso, é necessário investir em cultura orientada a dados, formando equipes capacitadas para transformar informação em decisões executivas.
Trabalhar com parceiros especializados, que compreendem a complexidade do setor e sabem lidar com diferentes jornadas, também se torna fundamental.
A empresa que se isola e tenta resolver tudo sozinha provavelmente irá avançar de forma mais lenta e corre o risco de se tornar obsoleta. E, novamente, devo alertar que toda a análise precisa ser criteriosa, ágil e justa.
O futuro da saúde suplementar dependerá, em grande medida, da capacidade das operadoras de transformar dados em vantagem competitiva.
A integração entre informações internas, como sinistros, glosas e rede prestadora, e dados externos, que vão de indicadores socioeconômicos a compliance e governança, é o caminho para alcançar previsibilidade, eficiência e melhor experiência ao beneficiário.
As empresas que estruturarem esse processo desde já estarão mais preparadas para enfrentar a pressão sobre margens e entregar valor sustentável ao mercado, posicionando-se à frente na próxima fase de transformação do setor de saúde.
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