A gestão de despesas com saúde suplementar representa um dos maiores desafios financeiros para grandes corporações no Brasil. O combate aos abusos e fraudes nos planos de saúde se destacam entre as prioridades do setor.
Com custos em ascensão constante, as organizações precisam buscar estratégias eficazes para otimizar esse investimento, garantindo o bem-estar dos colaboradores sem comprometer a sustentabilidade financeira.
Neste artigo, vamos mostrar como a tecnologia e a inteligência de dados podem ser armas poderosas na identificação, prevenção e redução de prejuízos causados por atividades fraudulentas. Confira!
Índice
Os números não mentem e pintam um quadro preocupante. Um estudo histórico do IESS de 2017 já apontava que a fraude, a má utilização ou o desperdício na saúde suplementar giram em torno de 19%.
Em outras palavras, quase um quinto de tudo o que é gasto no setor poderia ser evitado. Para uma organização com milhares de beneficiários, isso se traduz em um impacto milionário e direto nos valores que precisam ser repassados às seguradoras de saúde.
Esse percentual representa um vazamento crítico de recursos que poderia ser realocado para investimentos em inovação, expansão ou em melhorias diretas para os próprios colaboradores.
A sua empresa está monitorando esse valor de possível desperdício? Para um mergulho mais profundo nesses dados, assista ao episódio do Neurocast e confira os resultados preliminares de um estudo atualizado de 2024, que traz insights relevantes para o momento atual.
Para se proteger e combater um inimigo, é fundamental conhecê-lo. As artimanhas no segmento da saúde são diversificadas e evoluem constantemente. Entender a "anatomia" da fraude ajuda a criar barreiras eficazes.
O prestador (hospital, clínica, laboratório, profissional autônomo) emite uma cobrança à operadora por um procedimento, consulta ou exame que nunca aconteceu.
Esses são alguns dos vários exemplos que representam um prejuízo direto aos cofres da operadora e, consequentemente, um custo injusto repassado para a empresa contratante.
Diferente do item anterior, aqui o serviço foi realizado, mas o valor cobrado é abusivamente superior ao preço de mercado ou ao combinado.
Tudo isso envolve a distorção dos valores reais, inflacionando artificialmente os custos médicos e gerando lucros ilícitos para o prestador.
Uma modalidade sofisticada e muito comum de fraude. Consiste em faturar um procedimento utilizando o código que descreve uma intervenção mais complexa, demorada e, portanto, mais cara do que a que foi efetivamente executada.
Fraudes como essas são de difícil detecção sem análise clínica especializada, pois à primeira vista o serviço parece legítimo, mas com o tempo corrói o orçamento porque paga-se um "premium" por um serviço padrão.
Ocorre quando a carteirinha do plano de saúde de um beneficiário legítimo é utilizada por uma pessoa não cadastrada para obter atendimento e benefícios.
A operadora arca com os custos de um indivíduo que não está coberto pelo contrato, diluindo os recursos destinados ao grupo legítimo de segurados e aumentando a sinistralidade.
Talvez a modalidade mais insidiosa, pois se aproveita da assimetria de informação entre médico e paciente. Ocorre quando um profissional de saúde prescreve exames, terapias, consultas com especialistas ou até mesmo procedimentos cirúrgicos que não são clinicamente necessários.
Os resultados refletem em uma "cadeia de custos artificiais". A fraude não está em um item isolado, mas em toda uma sequência de eventos desencadeados sem necessidade. Isso sobrecarrega o sistema, expõe os pacientes a riscos desnecessários e eleva drasticamente os custos da operadora. Por fim, da empresa que paga a conta.
Consiste na falsificação, alteração ou reapresentação de um mesmo comprovante financeiro ou médico para obter um pagamento indevido da operadora, mais de uma vez.
Ações dessa natureza afetam diretamente a integridade do processo de pagamento. Elas sobrecarregam os sistemas de auditoria, que precisam verificar a autenticidade de cada documento, e causam prejuízos financeiros diretos por meio de pagamentos duplicados ou inflados de forma criminosa.
O prejuízo causado por ações fraudulentas não é absorvido magicamente pelo sistema. Ele é repassado em forma de reajustes anuais mais elevados para as contratantes dos planos de saúde.
Quando uma operadora sofre com perdas por fraude, seu modelo de precificação se ajusta para cobrir esse rombo, impactando todas as empresas clientes.
Além do impacto financeiro direto, há um dano colateral significativo na distorção dos dados de utilização. Uma base com alto índice de sinistralidade fraudulenta impede uma análise precisa do perfil de saúde real, dificultando a criação de programas de bem-estar verdadeiramente eficazes.
O processo de reembolso de planos de saúde também se torna mais burocrático e lento para todos, já que as operadoras precisam intensificar a checagem de cada solicitação.
O envelhecimento da população aumenta a pressão sobre o sistema, e os fraudadores se aproveitam dessa complexidade.
Para entender melhor essa interligação, recomendamos o episódio “O envelhecimento da população e o combate às fraudes na saúde” do nosso podcast:
O combate manual às fraudes é uma batalha ingrata que dificilmente será vencida sem o apoio certo. Os principais obstáculos incluem:
Milhares de guias, autorizações e reembolsos de planos de saúde são processados mensalmente, impossibilitando uma análise minuciosa 100% humana.
Os métodos são cada vez mais complexos, exigindo ferramentas igualmente avançadas para detectar padrões ocultos.
Dados fragmentados entre operadoras, hospitais, laboratórios e clínicas impedem uma visão holística do comportamento do beneficiário e do prestador.
Sistemas rudimentares podem gerar um alto número de alertas incorretos, sobrecarregando as equipes de análise e desgastando o relacionamento com prestadores sérios.
Superar esses desafios exige uma abordagem que vá além da fiscalização reativa. É necessária uma mudança de paradigma.
Para uma discussão abrangente sobre esses entraves e suas possíveis soluções, veja o episódio completo do nosso Neurocast:
As soluções antifraude mais modernas abandonam as regras estáticas e abraçam a análise comportamental e a aprendizagem de máquina.
Utilizam inteligência de dados históricos para prever e identificar probabilidades de comportamento fraudulento antes mesmo que o prejuízo se concretize.
Mapeiam as relações entre beneficiários, prestadores, médicos e farmácias, identificando modelos suspeitos que atuam de forma coordenada.
Analisam textos de laudos médicos e justificativas para identificar inconsistências e padrões narrativos associados a fraudes.
Robôs de software (RPA) são empregados para tarefas repetitivas de checagem, liberando analistas especializados para investigações mais complexas.
Aqui, a teoria se transforma em resultado tangível para a sua empresa. A aplicação estratégica dessa tecnologia inovadora funciona em três frentes principais:
Cruzando milhões de registros em segundos, algoritmos avançados detectam anomalias e padrões atípicos que passariam despercebidos em uma auditoria convencional.
Por exemplo, um mesmo beneficiário realizando exames altamente especializados em cidades diferentes em um intervalo de tempo impossível.
Ao identificar um prestador ou uma rede com comportamento suspeito, o sistema emite alertas em tempo real, impedindo a autorização de procedimentos futuros até que uma auditoria detalhada seja realizada. Isso interrompe o fluxo de recursos para fontes fraudulentas.
Com a detecção precoce e a prevenção contínua, o percentual de desperdício pode ser drasticamente reduzido. Isso se traduz em uma sinistralidade mais baixa, que é o principal fator para a contenção dos reajustes nos valores das apólices de saúde.
A implementação dessas soluções representa um ganho de eficiência operacional e um poderoso controle financeiro para grandes corporações.
Quer se aprofundar no poder da inteligência de dados? Temos um material perfeito para você. Em nosso e-book “Inteligência de dados no combate a fraudes em operadoras de saúde”, detalhamos como a IA contribui para um sistema mais eficiente e sustentável.
Diante de um desafio tão complexo, a escolha do parceiro tecnológico é decisiva. Ao reunir um conjunto único de capacidades, atuamos como um aliado estratégico para as operadoras. Na Neurotech, você conta com:
Trabalhamos com uma equipe multidisciplinar com profunda experiência no setor. São profissionais que compreendem as nuances do negócio.
Garantimos a segurança, privacidade e integridade absoluta dos dados, seguindo os mais rígidos protocolos do mercado.
Oferecemos um sistema one-stop-shop criado especificamente para processar e analisar grandes volumes de dados com máxima eficiência e velocidade.
Utilizamos fontes de dados exclusivas que enriquecem a análise e proporcionam insights que não estão disponíveis no mercado convencional.
Não acreditamos em soluções genéricas. Realizamos um entendimento minucioso da operação de cada cliente para desenvolver modelos e regras personalizadas.
Este recurso amplia ainda mais o poder e o escopo da nossa análise.
Nossas soluções antifraude para saúde já impactam positivamente a gestão de mais de 10 milhões de beneficiários de operadoras, o que representa aproximadamente 20% de toda a população atendida por planos de saúde no Brasil.
Estamos ao lado das maiores empresas do país na missão de trazer transparência, eficiência e controle para os processos.
Entre em contato com a nossa equipe comercial e comece agora a tomar as melhores decisões no combate a abusos e fraudes nos planos de saúde.
